Забыть Гиппократа
Самый знаменитый врач античности - Гиппократ - оставил после себя наставления о подготовке к хирургическим операциям, инструкции по трепанации черепа и вправлению вывихов, а также рецепт средства для быстрого заживления ран. Однако знаменит он не этим. Его имя прославила клятва, две с половиной тысячи лет служившая для медиков этической точкой отсчета.
Как многие древние тексты, клятва Гиппократа поражает своей лаконичностью. Возможно, это связано с младенческим состоянием тогдашней медицины. А может быть, дело тут в особом свойстве профессии - иметь дело со "смертельными" вопросами, вынуждающими формулировать моральные принципы с максимальной точностью. Например, можно ли прекратить жизнь изнемогающего от страданий пациента? Можно ли убить нерожденного младенца? Можно ли использовать болезнь другого в своих интересах? На эти вопросы Гиппократ дает краткий и ясный ответ: нет, это недопустимо. Кроме этого он обещает "чисто и непорочно проводить свою жизнь" и хранить врачебную тайну, присягает на верность наставникам и формулирует правила преподавания медицинской науки.
Конечно, клятва Гиппократа не дожила до нас в неизменности. Было отвергнуто обращение к языческим богам, упразднено обещание "не делать сечения у страдающих каменной болезнью", отражавшее тогдашнее разделение труда между разными цехами - врачами-терапевтами и хирургами-цирюльниками. Однако почти 25 веков подряд эта клятва объединяла медиков.
Как вдруг оказалось, что сила ее исчерпана. Сегодня авторитетнейшие организации европейских и американских врачей предлагают пересмотреть то, что осталось от старой клятвы. Мир стал другим, "преданность врача пациенту испытывается на прочность бурным развитием технологий, меняющимися тенденциями рынка и глобализацией" - так мотивируют необходимость перемен представители Американского совета по внутренним болезням (ABIM), Американского колледжа терапевтов - Американского общества по внутренним болезням (ACP-ASIM), Европейской федерации по внутренним болезням (EFIM).
Новую клятву начали разрабатывать в 1999 году, а в феврале 2002 года работа была закончена. Получившаяся Хартия медицинского профессионализма была опубликована в специальных журналах - американских "Анналах внутренней медицины" и британском "Ланцете". Авторы выражают надежду, что этой клятве станут следовать врачи всего мира.
Клятва Гиппократа
"Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство.
Считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и безо всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать свом сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного средства.
Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом.
В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.
Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому". |
Пациент решает сам 
От клятвы Гиппократа в хартии сохранилось мало. Собственно, это три положения: врач должен всегда ставить интересы пациента выше своих собственных, не должен разглашать сведения о пациенте, не смеет подвергать его сексуальным домогательствам. Зато появилось много нового. Сразу несколько пунктов говорят о необходимости совершенствовать медицинскую помощь вообще и свою подготовку в частности. Пациент становится полноправным участником процесса: например, его обязаны полностью информировать о лечении, а также о врачебных ошибках, он сам принимает жизненно важные для себя решения.
Но вот что бросается в глаза.
Для Гиппократа было важно не только как врач разрешает профессиональные проблемы, но и насколько чисто и честно он живет. В хартии эти вопросы даже не затрагиваются. Гиппократ говорит прежде всего о том, что должен делать или не делать конкретный врач, и его слова каждый легко может применить к себе. Хартию же скорее занимают вопросы социальной справедливости и политкорректности. Ее формулировки расплывчаты, и в них врач выведен в роли общественного или даже политического деятеля: он "должен добиваться, всемерно повышать, обеспечивать неуклонное совершенствование...". А как можно определить, обеспечивает ли, например, данный доктор "все более широкое применение научных достижений"? За многословие и двусмысленность формулировок новую хартию уже критикуют на Западе. Журналисты даже подсчитали, что в клятве Гиппократа (в английском переводе) 364 слова, а в хартии - 1445, "хоть сказано там намного меньше".
И самое главное: Гиппократ отвергает вполне определенные практики - аборты и эвтаназию (кстати, распространенные в его время). В хартии об этом нет ни слова, а расплывчатость формулировок позволяет оправдать практически любые эксперименты с "биотехнологиями". Особенно смущает провозглашенная "автономия пациента", которую при желании можно толковать как право при помощи медиков свести счеты с жизнью.
Врачи-христиане сразу обратили на это внимание. "Если пациент хоть что-нибудь значит, врачи обязаны признать неотъемлемое право каждого человеческого существа на жизнь", - заявил Эл Уэйр, президент Христианской медицинской ассоциации. Этого-то императива защиты человеческой жизни и нет в новом документе.
К сожалению, такова тенденция современной медицинской этики. Согласно проведенному Христианской медицинской ассоциацией исследованию, в 86% современных медицинских присяг (обследовалось более 150 медицинских школ) нет запрета на эвтаназию. Только 8% современных присяг говорят о необходимости защищать жизнь нерожденных детей. А некоторые медицинские школы позволяют своим студентам сочинять собственные клятвы.
Что предлагают западные медики
В предложенной западными медиками Хартии медицинского профессионализма три фундаментальных принципа и десять профессиональных обязательств. Мы приводим их в сокращенном изложении.
Принципы: приоритет интересов пациента, автономность пациента ("решения пациентов относительно их лечения должны быть определяющими, пока они находятся в согласии с этической практикой и не ведут к требованию ненадлежащего лечения") и социальная справедливость - то есть недопустимость любой дискриминации.
Кроме того, врач обязан:
- учиться на протяжении всей жизни, совершенствовать свои умения и навыки работы в команде;
- быть честными с пациентом. Следует полностью информировать пациента еще до начала лечения, а также немедленно сообщать пациенту о допущенной в его отношении врачебной ошибке (иначе будет подорвано доверие к медикам);
- сохранять конфиденциальность в отношении пациента, не разглашать информацию о нем (если пациент не представляет опасности для других людей);
- врач ни в коем случае не может использовать пациента в сексуальных, личных, финансовых или иных собственных целях;
- врачи должны стремиться постоянно улучшать качество медицинского обслуживания (повышать свою квалификацию, стремиться к сотрудничеству с другими специалистами, разрабатывать все лучшие методы помощи больным);
- обеспечивать одинаковую доступность для всех пациентов "единого и адекватного стандарта медицинской помощи";
- мудро, эффективно и экономно использовать ограниченные клинические ресурсы для лечения каждого конкретного пациента (в частности, избегать избыточных, не необходимых процедур);
- держаться научных стандартов, поощрять научные исследования, применять достижения науки;
- распознавать и доводить до сведения широкой публики конфликты интересов, которые возникают в его профессиональной деятельности (имеется в виду, разъясняют авторы, следующее: отношения с коммерческими структурами - производителями оборудования, лекарств, страховыми компаниями и пр. таят для медиков соблазн принести профессиональные обязанности в жертву выгоде, и связи между медицинскими авторитетами и производителями лекарств или медтехники должны быть гласными);
- сотрудничать друг с другом в лечении пациентов, уважать друг друга и "участвовать в саморегуляции" медицинского сообщества, в том числе в исправлении и дисциплинировании тех, кто не соответствует стандартам профессии; а также организовать образование будущих коллег. |
Взгляд из России
О новых тенденциях в медэтике и о том, какие клятвы приносят российские врачи, мы говорим с о. Максимом ОБУХОВЫМ, руководителем православного медико-просветительского центра "Жизнь", членом Церковно-общественного совета по биоэтике, и Ириной СИЛУЯНОВОЙ, доктором философских наук, профессором, завкафедрой биомедэтики 2-го Московского медицинского университета.
О. Максим: Подготовленный западными медиками документ уже не является клятвой. Он носит характер договора между врачом и обществом, в котором слова о моральной ответственности отсутствуют. Американцы выдвигают новый тезис: "то, что законно, то нравственно". В этом смысл революционности этого документа.
При этом в нем содержатся и такие положения, которые нельзя не приветствовать. Это положения о доступности медицинской помощи, о честности врача, о том, что врач должен постоянно совершенствовать свое мастерство, об информированном согласии на вмешательство.
Лично меня в американском тексте не устраивает неполнота. Не хватает конкретики и более точного определения того, что врач должен защищать жизнь как взрослого, так и ребенка, как рожденного, так и нерожденного, больного и безнадежно больного. У нас давно была идея создать общество врачей, которые бы взяли на себя эти обязательства - сохранить жизнь рожденного и нерожденного человека, и тогда бы пациенты знали, что если врач принадлежит к обществу защитников жизни, то он заведомо чист от таких вещей, как аборт и эвтаназия.
Ирина Силуянова: Попытки специалистов, которые, используя новейшие технологии, свободно экспериментируют над человеческой жизнью, пересмотреть некоторые положения врачебной клятвы объясняются тем, что им клятва мешает. Поэтому они и ставят вопрос о том, что необходимо от нее отказаться, дескать, она безнадежно устарела.
Что касается России, то клятву, основанную на тексте Гиппократа, до сих пор принимают все выпускники наших медицинских вузов. Хотя история у российской клятвы сложная. После революции 1917 года клятва была полностью переосмыслена, ведь атеистическая идеология отрицала профессиональную этику врача. Как некий буржуазный предрассудок отбрасывалась, например, врачебная тайна, дескать, какие могут быть тайны от пролетариата?
С началом перестройки встал вопрос о необходимости создания нового текста. С ноября 1994-го по 1999 год действовала "Клятва российского врача", а в 1999 году возникла статья 60 Закона об охране здоровья граждан Российской Федерации, и теперь текст врачебной клятвы является фактически юридическим документом, который подписывают выпускники медицинских вузов при получении диплома.
Логическая структура всех этих текстов повторяет клятву Гиппократа. Но одна позиция обращает на себя внимание. Речь идет об отношении к аборту. Россия стала первой страной в мире, которая легализовала аборты - в 1924 году. К сожалению, запрета на аборты нет и в той клятве, которую сейчас дают врачи.
Нельзя сказать, что у нас не было попыток изменить ситуацию. Совет по биомедэтике предлагал такую формулировку: "Торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь служению идеалам милосердия, гуманности и уважения к человеческой жизни с момента ее возникновения и никогда, даже под угрозой, не использовать свои медицинские знания во вред людям". Но она не встретила поддержки и одобрения, потому что врачи в ней увидели угрозу изменения отношения к аборту.
В чем сейчас клянутся российские врачи
Из статьи 60 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан":
Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают Клятву врача следующего содержания.
"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
- честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
- быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
- проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
- хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
- доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
- постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины". |
Надо ли клясться?
А зачем вообще современному медику нужна клятва? Для неверующих есть законы, а христианину, наверное, достаточно и заповедей? И ведь сказано в Евангелии: "не клянись" (Мф. 5, 34).
О. Максим Обухов: Надо помнить тот контекст, в котором Господь Иисус Христос говорит о клятве. Люди друг друга все время обманывают и, чтобы как-то защитить себя от этого, придумали клятвы, но в то же время и без клятвы обмануть - это тоже грех, точно так же как и с клятвой.
"Клятва", конечно, грозное слово, оно из языческих времен к нам пришло. Но в истории христианства никогда не отрицалась присяга - ее принимали и военные, и медики. А клятву Гиппократа надо воспринимать как некий моральный кодекс. Если врач без уважительной причины отказывается помочь больному, тот может всегда апеллировать к его совести: ведь ты же давал клятву Гиппократа. Врачу нечего будет на это возразить.
Для православного врача клятва Гиппократа в своем первоначальном виде неприемлема - хотя бы потому, что начинается со слов "Клянусь Апполоном...", с обращения к языческим богам. Но для своего времени она была очень большим достижением, и она дает очень высокую нравственную планку. Поэтому не случайно, что в христианском мире она все-таки была принята - с поправками и изменениями.
Православному врачу такая клятва не нужна и в силу того, что христианское учение гораздо выше и нравственнее, чем любая клятва. Но в каком мире мы живем? Сколько у нас православных врачей? Ведь клятва существует для того, чтобы поднять нравственный уровень той медицины, какая есть, а она у нас совсем не христианская. Мне рассказывала одна преподавательница медицинского института, как она студентам задала такой вопрос: рождается больной ребенок, можно ли его убить сразу после рождения? Раздаются голоса: можно! Она спрашивает: "А вы сами могли бы совершить это действие?" Лес рук... Вот для них нужна эта клятва, которая служила бы сдерживающим фактором на пути вседозволенности.
Версия для печати
